协 议 书

______同学，由于平时对自己要求不严格，组织纪律观念淡薄，于______年______月______日，因__________________，严重违反了校规，校纪，在同学中造成了不良影响，为严肃校纪，教育本人，经学校研究决定，给予其（警告、严重警告、记过、留校察看、开除学籍）处分，期间如若再有违纪情况发生，情愿接受开除学籍处分。

学生签名：

家长签名：

班主任签名：

年级主任签名：

范县一中

年 月 日

(此协议书一式四份，学生家长、班主任、年级部、政教处各执一份)